听神经瘤全切除保留面神经及功能的探讨

　　目的分析总结听神经瘤的临床特点，改进手术方法，提高面神经保留率。方法回顾性分析例听神经瘤的显微手术资料。结果本组肿瘤全切率!==，面神经保留率，听神经保留率!，手术病死率为零。结论显微手术治疗听神经瘤是更加安全有效的方法，娴熟的手术技巧和精心操作是保留面神经及功能的关键。
　　关键词听神经瘤面神经显微手术随着诊断水平提高和显微手术的发展，听神经瘤全切除保留面神经及功能已成为可能。我们近年来采用显微手术治疗听神经瘤例并取得满意效果，现报道如下。!资料与方法!一般资料本组男。例，女!=例，年龄。岁，平均。岁。病程个月至!年，平均。年。病变位于左侧!;例，右侧!例，双侧听神经瘤（）。例。肿瘤直径!4，平均!4。囊性肿瘤。例，本组无复发性肿瘤患者。
　　!。症状及体征患侧听力障碍为首发症状者。例（。），听力丧失。;例，听力减退例。其次为前庭功能障碍与面神经功能受损害，表现眩晕行走不稳，面部麻木与面瘫。肿瘤较大的患者多数有头痛、呕吐、视神经乳头水肿，咽反射迟钝或消失，声音嘶哑及吞咽呛咳等后组颅神经损害症状。!辅助检查所有患者均做:检查，其中平扫肿瘤为高密度者!例，等密度者例，混杂密度者!例，低密度者。例，增强:扫描均有不同程度肿瘤强化。!。例检查，肿瘤明显呈短!长。信号。线平片!例，患侧内听道扩大;例，伴有岩骨尖骨质破坏例。!手术入路与方法选择枕下乙传奇状窦后入路例，乙状窦前入路例，均采用显微手术方法行肿瘤切除。结果肿瘤全切率!==,资讯，面神经保留=例（），听神经保留例（!），无手术死亡者。本组患者均采用书面随访方式进行随访，时间个月至年。
　　面神经功能恢复情况：良好或轻瘫!例（=），中瘫!例（=），重瘫例（。=）。例听神经解剖保留者中。例残存部分听力。
　　讨论!手术入路手术入路的选择对听神经瘤全切除保留面神经、听神经及功能至关重要，常用有以下几种入路且各有其优缺点：!颅中窝入路：该入路适用于肿瘤小于。4的患者，具有内听道显露充分的优点，面神经和听神经保留率高，缺点是手术野小，对肿瘤较大者不能做到肿瘤全切除，本组未采用此入路。"乙状窦前入路：随着颅底外科技术的发展，近年我们采用此手术入路例，均做到面神经和听神经本网络游戏此点本本这样的解剖保留。其优点是手术入路直接，可在桥小脑角的外、前、上三个面来处理肿瘤，充分磨开内听道后壁，提高了肿瘤全切率及面神经保留率。
　　缺点是手术时间长，出血较多，术后容易出现脑脊液漏［!］。
　　枕下乙状窦后入路：此入路适合切除大型肿瘤，桥小脑角区域显露充分，术者能够在直视下辨认颅神经及小血管，特别是显微外科手术逐渐普及后，有作者报告肿瘤全切除率!==，面神经保留率在;=以上。本组大多数病例采用此手术入路。肿瘤切除方法本组均采用气管插管全麻，侧卧位（患侧朝上），头架固定头部以利于显微手术操作。
　　枕部倒钩状切，枕骨窗上缘暴露横窦，外侧尽量靠近乳突充分暴露乙状窦，使手术野扩大到极限范围。切开小脑硬膜牵开小脑半球，撕开小脑延髓池蛛网膜放出脑脊液，脑压降低后患侧小脑靠自身重力而充分塌陷，进入桥小脑角发现肿瘤后，置入手术显微镜并一直在镜下操作。先切开肿瘤背侧蛛网膜并沿瘤表面分离，注意保持肿瘤与蛛网膜之间的界面清楚，循此界面分离出后组颅神经并加以保护。电灼后切开肿瘤包膜，先作囊内肿瘤分块切除，当肿瘤中心挖空后肿瘤体积缩小，此时严格在蛛网膜下间隙分离肿瘤包膜。面神经的保留保留面神经及功能是手术圆满成功的标志，运用显微外科技术后面神经的保留率不断提高，本组为。我们认为，为更好地保留面神经，一旦肿瘤暴露后就应在显微镜下操作。面神经位于肿瘤包膜与表面蛛网膜之间，需严格在此界面进行分离。由于面神经大部分位于肿瘤的深面，当肿瘤较大时面神经常被压迫成薄片状附于肿瘤包膜表面，辨认困难而容易造成损伤。如果面神经在内听道处不易辨认与分离时不要免强，先切除内听道后壁硬膜，然后用微型钻磨开内听道。
　　文献报告!"!%的面神经位于肿瘤的前上方、前方或前下方走行［"］。本组病例证实在传奇文章内听道内绝大部分面神经走行于肿瘤的前方。在分离深部肿瘤囊壁时我们体会要从脑干侧与内听道侧逐渐向肿瘤中央分离汇合，这样既能达到肿瘤全切除又能有效保留面神经。肿瘤体积越大，与面神经粘连越重，面神经的分离越困难，对于面神经与肿瘤粘连过重而难以分离的情况，有学者认为可留下一薄片肿瘤包膜以求保留面神经，肿瘤是否会复发还需要长期随访［］。
　　我们认为术前患者是否有面瘫，也是影响面神经保留及功能恢复的重要因素，本组术前无面瘫者面神经保留率达!，术前已有面瘫者面神经保留率只有，且功能恢复不满意。+听神经的保留听神经瘤实际上起源于前庭神经，其生长过程中压迫和推移了面神经和听神经，因此选择合适的病例，在肿瘤全切基础上使面、听神经保留，特别是听力的保留成为手术的目标。肿瘤的大小、肿瘤的生长方式和术前的听力水平是影响术后听力保存的三玩家优惠大因素。一般认为，肿瘤直径大于,-时，保留听力的可能性很小［+］。我们的体会是肿瘤直径在.%"%,-，术前有较好的残存听力，术中在肿瘤全切的同时保留听神经和内耳动脉供血的完整性，术后才有可能保留较好的实用听力。
　　本组听力保存率低的主要原因是传奇肿瘤较大，术前残存听力水平低，多数已失听。对于肿瘤较小的病例，术中采取有效的监测方法，尽可能地保留实用听力是我们继续努力的方向。。